Бесплодие

Согласно определению Всемирной организации здравоохранения (1993) бесплодным считают брак, при котором у женщины детородного возраста не наступает беременность в течение 1 года регулярной половой жизни без применения контрацептивных средств.

Причиной бесплодия могут быть нарушения репродуктивной системы у одного или обоих супругов. При этом женский фактор служит причиной бесплодия в браке в 45% случаев, мужской — в 40%, сочетанный — в 15% случаев.

Частота бесплодных браков, обусловленных теми или иными медицинскими причинами, в разных регионах России колеблется в пределах от 8 до 19%, оказываясь более высокой в крупных городах и промышленно развитых областях.

При увеличении количества бесплодных браков до 15% от общего числа семейных пар, неблагоприятную демографическую ситуацию можно рассматривать как серьёзную проблему для здравоохранения, общества и государства.

Распространению бесплодия, во многом способствуют инфекции передающиеся половым путем и частая смена половых партнёров. Значительное место в структуре факторов риска занимают хроническое воспаление придатков и матки, кисты яичников, миома матки, эндометриоз, последствия абортов и выкидышей, вредные привычки, а также бесконтрольное применение гормональных и контрацептивных средств. В современном обществе увеличение частоты бесплодия связано с воздействием загрязнения окружающей среды продуктами вредных промышленных производств, радиация и курение. Урбанизация негативно влияет на фертильность, что связывают с повышенными стрессовыми нагрузками в условиях больших городов. Хронический стресс имеет очевидную связь с отклонениями гипоталамо-гипофизарной регуляции репродуктивной системы, провоцирующими возникновение эндокринного бесплодия. Всё чаще женщины стремятся заводить детей после 30 лет, что объясняется желанием утвердить свои социальные позиции как будущей матери. Однако они не учитывают, что суммарный эффект многочисленных факторов риска бесплодия нарастает с возрастом. Возрастной фактор ограничивает репродуктивный потенциал, что создаёт дополнительные трудности в лечении бесплодия, особенно у пациенток старше 37 лет.

Таким образом, год - достаточный срок для того, чтобы оценить способность пары к зачатию и при отсутствии беременности говорить о бесплодии. По статистике в России бесплодие встречается у 15% супружеских пар.

Для успешного естественного зачатия и наступления беременности необходимы следующие условия:

- Созревание яйцеклетки и выход яйцеклетки из яичника (овуляция) в середине менструального цикла женщины.

- Достаточное количество у мужчины подвижных сперматозоидов, способных оплодотворить яйцеклетку.

- Качество слизи, находящейся в канале шейки матки (цервикальной слизи), способствующее продвижению сперматозоидов из влагалища в матку.

- Наличие проходимости маточных труб, по которым яйцеклетка и эмбрион попадают в матку.

- Благоприятные условия в матке для дальнейшего развития зародыша.

Сразу после оплодотворения в маточной трубе яйцеклетка начинает делиться и превращается в эмбрион, который на 5-7 день после зачатия попадает в матку и прикрепляется к слизистой оболочке матки (эндометрию), обеспечивая тем самым наступление беременности. Этот процесс называется имплантация. После овуляции на месте разорвавшегося фолликула образуется желтое тело, которое начинает выделять гормоны (прогестерон и эстрогены), необходимые для подготовки эндометрия к имплантации и поддержания беременности. Кроме того, сам эмбрион, прикрепившись к матке, начинает выделять очень важный для сохранения беременности гормон - хорионический гонадотропин (ХГ). В дальнейшем, эмбрион превращается в плод, у которого есть зачатки всех человеческих органов. И, наконец, через 38-40 недель рождается долгожданный ребенок. Все описанные выше процессы регулируются гормонами, вырабатываемыми в организме женщины. Так, за созревание фолликулов, овуляцию и формирование желтого тела отвечают гормоны головного мозга: гонадотропин-рилизинг гормон, вырабатываемый гипоталамусом, фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) и лютеинизирующий гормон (ЛГ), вырабатываемые гипофизом. А за подготовку слизистой оболочки матки и имплантации отвечают гормоны яичника - эстрогены и прогестерон. У мужчины за образование спермы также отвечают гормоны гипофиза (ФСГ и ЛГ) и тестостерон, вырабатываемый яичками. Если прикрепление зародыша не произошло, то эндометрий отторгается во время менструации, которая наступает в ответ на снижение уровня прогестерона.

Наступление беременности - это тонкий и сложный механизм. Нарушение любого звена в этом процессе приводит к бесплодию.

ПРИЧИНЫ БЕСПЛОДИЯ

Полный набор клинических и диагностических тестов (Стандартизированная программа ВОЗ, 1997) по обследованию и лечению бесплодных супружеских пар выделяет 21 фактор женского бесплодия и 19 факторов мужского бесплодия.

По МКБ-10 выделяют следующие формы бесплодия.

N97.0 Женское бесплодие, связанное с отсутствием овуляции.

N97.1 Женское бесплодие трубного происхождения (связанное с врожденной аномалией маточных труб или трубной непроходимостью).

N97.2 Женское бесплодие маточного происхождения (связанное с врожденной аномалией матки, дефектами имплантации яйцеклетки).

N97.3 Женское бесплодие цервикального происхождения.

N97.4 Женское бесплодие, связанное с мужскими факторами.

N97.8 Другие формы женского бесплодия.

N97.9 Женское бесплодие неуточненное.

N46 Мужское бесплодие (азооспермия, олигозооспермия).



Выделяют следующие формы бесплодия:

Трубно-перитонеалъное бесплодие - бесплодие, связанное с непроходимостью маточных труб и спайками в брюшной полости (до 50% случаев, наиболее распространенная форма!). Маточные трубы являются "бегущей дорожкой" для сперматозоидов на пути к яйцеклетке и для оплодотворенных яйцеклеток в направлении полости матки. Если маточные трубы склеены или закрыты каким-либо другим образом, транспорт яйцеклеток может быть затруднен или вовсе невозможен. Непроходимость маточных труб может быть результатом инфекций, передаваемых половым путем, абортов, полостных операций на органах малого таза и брюшной полости, предшествовавших внематочных беременностей, а также спонтанного разрастания эндометрия (слизистого слоя матки) за пределами матки (эндометриоза).

Добиться наступления беременности при непроходимости маточных труб можно с помощью процедуры ЭКО. 

Эндокринное бесплодие - бесплодие, вызванное нарушением процесса созревания яйцеклеток в яичниках (до 35% случаев). За этим в большинстве случаев стоят гормональные нарушения, которые у женщин встречаются значительно чаще, чем у мужчин. Дисбаланс гормонов может оказывать негативное влияние не только на созревание яйцеклетки, но и приводить к нарушению овуляции и функции желтого тела. Нарушение функции яичников может быть обусловлено сбоем в других эндокринных железах - гипофизе, щитовидной железе, надпочечниках. Если эндокринное нарушение является единственной причиной бесплодия, лечение заключается в коррекция гормонального дисбалланса и стимуляции созревания яйцеклетки. Если причин бесплодия несколько, в зависимости от ситуации врач подбирает индивидуальный метод лечения.

Бесплодие, связанное с эндометриозом половых органов (до 40% случаев). "Эндометриоз" - это разрастание слизистого слоя матки (эндометрия) за пределами матки. Причина эндометриоза остается неизвестной. Очаги эндометриоза могут располагаться на яичниках, матке, маточных трубах, мочевом пузыре, кишечнике и других органах. При локализации очагов эндометриоза в маточных трубах, последние теряют свою функцию вследствие образования рубцов. При этом маточные трубы нередко остаются проходимыми для жидкости. Считается, что микроокружение, которое создают очаги эндометриоза, также может препятствовать самостоятельному наступлению беременности. Поэтому эндометриоз часто является показанием для проведения процедуры ЭКО.

Маточное бесплодие - бесплодие, обусловленное пороками развития матки (15% случаев). Вследствие Рубцовых (операции) или иммунных изменений шейки наступление беременности может быть затруднено или нарушено. Эту проблему нередко можно преодолеть с помощью искусственной инсеминацией. Миома матки также может быть причиной бесплодия и невынашивания. После проведения ультразвукового обследования решается вопрос о необходимости хирургической коррекции. Нарушения иммунной системы.

Достаточно редко причиной женского бесплодия является нарушение иммунного ответа. В этом случае иммунная система женщины распознает яйцеклетку или сперматозоиды как чужое и уничтожает. Это явление раньше принято было называть биологической несовместимостью

Генетические причины. Наиболее частые генетические причины бесплодия у женщин - численные и структурные аберрации хромосом, а также синдром фрагильной X хромосомы. У женщин бесплодие обусловлено генетическими причинами значительно реже, чем у мужчин. Как правило, женское бесплодие имеет сочетание двух и более форм.

У мужчин различают следующие формы бесплодия: Секреторное или эндокринное бесплодие - состояние, при котором количество и качество сперматозоидов в сперме снижено или большинство сперматозоидов имеют дефект строения.

Эндокринное мужское бесплодие обусловлено варикоцеле, водянкой яичка, крипторхизмом, эпидемическим паротитом, вредными внешними факторами - радиацией, высокой температурой, инфекциями, стрессами, курением, алкоголем, недостаточным питанием.

Экскреторное или обтурационное бесплодие - состояние, при котором продвижение сперматозоидов по семявыносящим путям с одной или обеих сторон становится невозможным вследствие заболеваний и пороков развития мочеиспускательного канала и придаточных половых желез, врожденной или приобретенной обструкции семявыносящих путей.

Иммунное бесплодие. Эта форма бесплодия развивается, как правило, после травмы яичка. При этом организм начинает вырабатывать антитела к ткани яичек или сперматозоидам.

Наиболее распространенными формами нарушения репродуктивной функции у женщин выступают трубно-перитонеальная, эндокринная, а также наружный генитальный эндометриоз.

Преобладающие причины мужского бесплодия - нарушения сперматогенеза, инфекция добавочных половых желез, варикоцеле.

Своевременное установление причин нарушения репродуктивной функции у супружеской пары - основной этап, определяющий успех лечения бесплодия. Задача врача, занимающегося бесплодием, не упустить ничего важного и не делать ничего лишнего, что растягивало бы во времени и заводило бы в тупик процесс обследования, а также стоило бы больше, чем нужно. Лечение бесплодия включает совокупность диагностических и лечебных мероприятий, обеспечивающих наступление беременности в течение 2-2,5 лет от момента первого обращения супружеской пары (Кулаков В.И., Назаренко Т.А., 2006). Результативность лечения зависит от разных факторов: адекватная оценка состояния репродуктивной функции пациентов с помощью стандартизованного алгоритма обследования, диагностика факторов бесплодия, проведение комплексной этапной, индивидуально подобранной терапии (в зависимости от клинической формы заболевания), направленной на восстановление репродуктивной функции. Этапы терапии должны быть последовательными и четко очерченными во времени. Каждый этап должен быть направлен на выполнение конкретной задачи (исследование сперматозоидов мужчины, наличие овуляции и проходимость маточных труб у женщины). Обследование включает оценку анамнестических данных, гинекологический осмотр, результаты клинико-лабораторного обследования, ультразвуковые и эндоскопические методы.

Статья составлена по материалам учебно-методического пособия «Диагностика и лечение бесплодия» Е.Н. Кравченко, Г.В. Кривчик, А.В. Лихачев, И.Р. Вотрина, Л.Г. Макаркина, 2012.